DÉCLARATION D'ACCIDENT
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RUBRIQUES À SERVIR |
INFORMATIONS INDISPENSABLES |
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DÉNOMINATION DE L'ÉCOLE |
Adresse, n° école et téléphone précis |
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IDENTITÉ DE LA VICTIME • DATE ET LIEU DE NAISSANCE • N°d'IMMATRICULATION |
A reporter clairement INDISPENSABLES Þ Pour PARIS, LYON et MARSEILLE indiquer l'arrondissement de naissanceÞ Pour les élèves nés hors de France, indiquer la commune et le pays de naissance.Lors de l'immatriculation de l'élève, les informations portées sur la déclaration d'accident du travail sont exploitées par notre organisme en liaison avec l'INSEE. Un document peu lisible, surchargé ou raturé peut être à l'origine d'une erreur dans la retranscription de l'état civil de l'intéressé (nom, prénom, date et lieu de naissance). Une rectification nécessite alors la production d'un extrait d'acte de naissance quel que soit le lieu de naissance de l'élève. Il s'agit de celui de l'élève si ce dernier le possède, en aucun cas celui des parents. Si fa victime n'est pas encore immatriculée, remplir avec soin le volet 1 bis de la déclaration (cf. fiche V les renseignements indispensables à fournir). |
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CIRCONSTANCES |
Indiquer. précisément la date, l'heure et les circonstances détaillées de l'accident. |
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SIÈGE ET NATURE DES LÉSIONS |
Indiquer précisément s'il s'agit de contusions, plaie, entorse, fracture, brûlure, piqûre, traumatisme, hématome... La simple notion de " douleur " ne peut être prise en considération. |
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DATE, SIGNATURE ET QUALITÉ DU SIGNATAIRE |
INDISPENSABLES Une déclaration non datée ou (et) non signée entraînera un retard dans son exploitation, voire un refus de prise en charge. |